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①ご希望商品番号、②ご購入個数、③お支払い方法、④商品のお届け先

⑤その他質問事項を

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【ご注文情報】

ご購入商品名（複数可）：
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お支払い方法：　　　銀行振込　　代金引換　　クレジットカード
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ご住所：
※県名からご入力をお願いいたします、またマンション名やビル名もお願いいたします
かな：
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Eメールアドレス：
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●ご注文情報ご入力内容とお届け先が異なる場合には、下記にも記載をお願いいたします。

【お届け先】

お名前：
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郵便番号：
ご住所：
※県名からご入力をお願い いたします、またマンション名やビル名もお願いいたします
かな：
電話番号：
FAX番号：
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ご連絡を頂きましたら、2〜3日以内に弊社より、お取引内容のご確認メールとお振込み先（銀行振込みの場合）、正確なご請求金額をお知らせいたします。

また、ご注文後1週間を過ぎても弊社よりご確認メールが届かない場合は、お問い合せフォームよりご連絡ください。